Em quase todo processo contra um médico, seja no CRM, seja na Justiça, a primeira pergunta é: o que está escrito no prontuário? Um registro completo e um termo de consentimento bem feito costumam decidir o caso antes mesmo da perícia. E o contrário também vale: prontuários incompletos e termos genéricos estão entre as principais fragilidades da defesa médica. A boa notícia é que esse risco se previne no dia a dia.
O que é o prontuário
O prontuário é o conjunto de documentos com as informações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada. O Código de Ética Médica veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87), preenchido em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM.
Pela Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário deve conter, entre outros itens:
- identificação do paciente;
- anamnese, exame físico, exames solicitados e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico e tratamento;
- evolução com data e hora, os procedimentos realizados e a identificação de quem os realizou;
- legibilidade, assinatura e número do CRM, no prontuário em papel.
Estabelecimentos de saúde devem ter uma comissão de revisão de prontuários.
Guarda e digitalização
- Prazo de guarda: no mínimo 20 anos a partir do último registro, para prontuários em papel e digitalizados (Lei nº 13.787/2018). Depois disso, podem ser eliminados, com sigilo, ou devolvidos ao paciente.
- Digitalização: os originais em papel podem ser destruídos após a digitalização com certificado digital ICP-Brasil e análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários. O documento digitalizado corretamente tem o mesmo valor de prova que o original.
- Prontuário eletrônico: deve garantir integridade, autenticidade e confidencialidade, e se sujeita também à LGPD. Veja o guia sobre LGPD e compliance.
Quem pode ter acesso
- O paciente tem direito de acesso e de cópia do prontuário, com as explicações necessárias para entendê-lo (art. 88 do Código de Ética Médica).
- Paciente falecido: o CFM recomenda fornecer o prontuário ao cônjuge ou companheiro e, sucessivamente, aos familiares próximos (Recomendação CFM nº 3/2014).
- Terceiros e autoridades: o médico só pode liberar cópias para atender ordem judicial, para a própria defesa (pedindo que o sigilo seja respeitado) ou com autorização por escrito do paciente. Quando requisitado judicialmente, o prontuário é encaminhado ao juízo (art. 89).
- CRM: o médico deve fornecer cópia do prontuário quando requisitada pelo Conselho Regional de Medicina (art. 90).
O que é o TCLE
O termo de consentimento livre e esclarecido registra que o paciente recebeu informações sobre o procedimento, seus riscos, benefícios e alternativas, e concordou em realizá-lo. O Código de Ética Médica veda deixar de obter o consentimento do paciente, ou de seu representante legal, depois de esclarecê-lo, salvo em risco iminente de morte (art. 22), e impõe o dever de informar diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do tratamento (art. 34). O CFM detalha o processo na Recomendação CFM nº 1/2016.
Um bom TCLE deve ter:
- linguagem acessível e descrição do procedimento específico, não um texto genérico;
- riscos frequentes e graves, ainda que raros;
- alternativas, inclusive a de não fazer o procedimento;
- cuidados antes e depois, e o que acontece se não forem seguidos;
- espaço para dúvidas e a possibilidade de revogar o consentimento;
- data, assinaturas e tempo razoável entre a entrega do termo e o procedimento.
Situações específicas
- Crianças e adolescentes: o consentimento é do responsável legal, mas o paciente deve ser informado e ouvido de acordo com a sua capacidade de compreensão.
- Urgência e emergência: o consentimento pode ser dispensado em risco iminente de morte, e a justificativa deve ficar no prontuário.
- Telemedicina: o CFM exige o consentimento do paciente para o atendimento a distância, registrado no prontuário.
- Fotos e vídeos: precisam de autorização específica, por escrito, para cada finalidade (prontuário, ensino, publicação). Veja o guia sobre publicidade médica.
- Pesquisa clínica: segue regras próprias do sistema CEP/Conep, diferentes do TCLE assistencial.
Os erros mais comuns
- Prontuário resumido demais, sem anamnese, sem justificativa da conduta ou sem evolução.
- Letra ilegível ou abreviações que só o autor entende.
- Registros feitos depois, sem indicar que se trata de adendo, ou alterações sem rastreabilidade. O Código de Ética veda expedir documento que não corresponda à verdade (art. 80).
- TCLE genérico, igual para todos os procedimentos.
- Termo assinado minutos antes do procedimento, sem tempo real para leitura.
- Cláusulas de isenção de responsabilidade, que não têm validade e passam má impressão.
- Falta de registro da conversa no prontuário: o termo registra o consentimento, mas o prontuário deve mostrar que a explicação aconteceu.
- Recusa em fornecer cópia ao paciente, que é infração ética.
Quando procurar um advogado
- Para elaborar ou revisar modelos de TCLE para os procedimentos que você faz.
- Para auditar prontuários e identificar falhas de registro antes que elas virem problema.
- Para criar protocolos de acesso, cópia e guarda de prontuários, inclusive em caso de fechamento da clínica ou saída de sócio.
- Para implantar o prontuário eletrônico e digitalizar arquivos físicos dentro da lei.
- Para responder a pedidos de prontuário de pacientes, familiares, advogados ou autoridades.
Como um advogado pode ajudar
- Redigir TCLEs específicos por procedimento, em linguagem clara e com os riscos relevantes.
- Treinar a equipe sobre registro em prontuário e obtenção do consentimento.
- Estruturar a guarda e a digitalização, com comissão de revisão e conformidade com a Lei nº 13.787/2018 e a LGPD.
- Orientar respostas a requisições de prontuário, preservando o sigilo.
- Integrar os documentos a contratos com pacientes e à política de privacidade. Veja o guia sobre contratos médicos.