Para muitos médicos, os planos de saúde são a principal fonte de pacientes, e a relação com as operadoras costuma ser desigual: contratos de adesão, glosas sem explicação, reajustes que não vêm e descredenciamentos por carta. A lei, porém, estabelece regras mínimas para essa relação, e conhecê-las é o primeiro passo para negociar melhor e reagir quando elas são descumpridas.
As regras da relação com a operadora
A Lei nº 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, alterada pela Lei nº 13.003/2014, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulam a relação entre operadoras e prestadores, inclusive o médico que atende como pessoa física ou por meio de sua empresa.
Contrato escrito obrigatório
Qualquer que seja o nome da relação (credenciado, referenciado, contratado), ela precisa estar em contrato escrito, com cláusulas que definam obrigatoriamente:
- o objeto e todos os serviços contratados;
- os valores, os critérios, a forma e a periodicidade do reajuste;
- os prazos e procedimentos de faturamento e pagamento;
- quais atos e procedimentos dependem de autorização prévia da operadora;
- a vigência e as regras de prorrogação, renovação e rescisão;
- as penalidades pelo descumprimento.
As normas da ANS que detalham essas regras são as Resoluções Normativas nº 503/2022 (contratualização) e nº 512/2022 (índice de reajuste). Em 2026, a ANS abriu a Consulta Pública nº 170 para unificar e atualizar essas regras, por isso vale acompanhar mudanças.
Reajuste anual
O reajuste é anual e deve ser negociado nos primeiros 90 dias de cada ano. Se não houver acordo nesse prazo e o contrato não definir o índice, a ANS define o índice a ser aplicado.
Sem exclusividade
A operadora não pode impor exclusividade nem restringir a atividade profissional. O médico pode se credenciar em quantas operadoras quiser.
Sem discriminação de pacientes
O prestador não pode atender pacientes de uma operadora de forma diferente dos de outra, e a marcação de consultas deve privilegiar urgências e emergências.
Autonomia profissional
O Código de Ética Médica veda que o médico permita que interesses financeiros do financiador da assistência, público ou privado, interfiram na escolha dos melhores meios de diagnóstico e tratamento (art. 20). Pressões da operadora para limitar exames ou procedimentos necessários não mudam esse dever.
Os problemas mais comuns
- Descredenciamento. Deve seguir as regras de rescisão do contrato. A operadora que substitui um prestador precisa fazê-lo por outro equivalente e avisar os beneficiários com 30 dias de antecedência. Descredenciamentos sem aviso prévio, sem motivo previsto no contrato ou em retaliação podem ser questionados.
- Glosas. A recusa de pagamento de procedimentos deve ter fundamento no contrato e ser justificada. O médico pode recorrer das glosas pelos canais e prazos previstos no contrato.
- Atraso de pagamento. Os prazos de pagamento são cláusula obrigatória. O atraso gera, conforme o contrato e a lei, correção e encargos.
- Falta de reajuste. Sem negociação nos primeiros 90 dias do ano, aplica-se o índice definido pela ANS quando o contrato não tiver outro critério válido.
- Exclusão de cooperado. Em cooperativas médicas, a eliminação ou exclusão do cooperado deve seguir o estatuto e a Lei nº 5.764/1971, com direito de defesa. Cláusulas de exclusividade em cooperativas já foram consideradas abusivas pelos tribunais e pelo Cade.
O que fazer agora
- Localize o seu contrato com a operadora e os aditivos. Se você nunca assinou um contrato escrito, isso por si só é uma irregularidade da operadora.
- Organize o histórico: guias, autorizações, faturamento, demonstrativos de pagamento, glosas e toda a comunicação com a operadora.
- Registre tudo por escrito. Formalize pedidos de reajuste, recursos de glosa e questionamentos por e-mail ou pelos portais oficiais, guardando protocolos.
- Verifique os prazos do contrato para recurso de glosa, aviso de rescisão e reajuste.
- Avalie a negociação coletiva. Sociedades de especialidade, associações médicas e cooperativas costumam negociar em bloco com mais força.
- Procure um advogado em descredenciamentos, glosas recorrentes ou valores relevantes.
O que evitar
- Não interrompa atendimentos em curso de forma abrupta. Pacientes em tratamento têm direito à continuidade da assistência, e o abandono pode gerar problemas éticos.
- Não cobre do paciente valores que a operadora deixou de pagar, quando o atendimento é coberto pelo plano.
- Não assine aditivos com redução de valores ou novas obrigações sem análise.
- Não aceite pressões que comprometam a sua autonomia técnica.
Como um advogado pode ajudar
- Revisar o contrato antes de assinar e negociar cláusulas de valores, reajuste, glosa e rescisão. Veja o guia sobre contratos médicos.
- Contestar descredenciamentos irregulares e buscar reintegração ou indenização.
- Recorrer de glosas e cobrar valores em atraso, administrativa ou judicialmente.
- Representar denúncias à ANS sobre descumprimento das regras de contratualização.
- Defender cooperados em processos de exclusão ou eliminação.
- Estruturar o atendimento via pessoa jurídica, com impacto tributário e contratual. Veja o guia sobre planejamento tributário.