Na auditoria médica do plano de saúde, o auditor pode analisar documentos, pedir esclarecimentos por escrito e até examinar o paciente, com autorização dele. O que ele não pode é modificar a conduta do médico assistente quando a indicação segue as diretrizes reconhecidas, fazer comentários diante do paciente, receber remuneração vinculada a glosas ou agir sem isenção. Essas regras estão no Código de Ética Médica (arts. 92 a 98) e na Resolução CFM nº 2.448/2025, que tem trechos suspensos por decisão judicial.
Para o médico que atende convênios, a auditoria é parte da rotina: pedidos de relatório, negativas de material, questionamentos sobre o tempo de internação, glosas na fatura. Nem sempre fica claro o que é exigência legítima e o que é interferência indevida, e muitos profissionais aceitam mudanças de conduta por receio de retaliação. Este texto mostra onde estão os limites, quais são os seus deveres e como registrar as divergências.
O que é a auditoria médica?
É a análise técnica dos atos e procedimentos médicos relacionados à assistência prestada ao paciente. A resolução de 2025 a descreve como avaliação de procedimentos adotados, recursos e insumos solicitados ou utilizados e identificação de possíveis falhas e inconformidades, com base na ciência, em diretrizes clínicas e em protocolos terapêuticos, respeitando a autonomia do médico assistente na melhor conduta para o seu paciente (art. 3º).
O auditor é médico e responde eticamente como tal. Empresas de auditoria, seus diretores técnicos e os médicos auditores devem ter registro no CRM da jurisdição onde atuam (art. 8º). Isso tem uma consequência prática: uma conduta abusiva do auditor não é apenas um problema contratual com a operadora, mas pode ser levada ao Conselho como infração ética.
Um aviso sobre a norma: a Resolução CFM nº 2.448/2025 revogou a antiga Resolução nº 1.614/2001, mas vários dos seus dispositivos estão suspensos por decisão judicial em 2026, entre eles os que proibiam a auditoria remota, a glosa de procedimento previamente autorizado e a exigência de contato direto entre auditor e assistente. Este texto se apoia nos trechos em vigor e no Código de Ética. Antes de invocar um artigo específico, confira a situação atual.
O que o auditor pode fazer?
O auditor tem direitos que o médico assistente e a instituição devem respeitar. A resolução lista (art. 10):
- solicitar esclarecimentos por escrito ao médico assistente, sem a intermediação de terceiros;
- acessar no local toda a documentação necessária, sem retirar prontuários ou cópias da instituição;
- examinar o paciente, desde que haja concordância e autorização dele ou de seu representante legal;
- realizar a auditoria durante a internação.
Esses direitos vêm acompanhados de deveres: agir com ética, imparcialidade, autonomia e capacidade técnica; comunicar por escrito ao médico assistente as inconsistências encontradas, pedindo esclarecimentos; e comunicar indícios de infração ética ao diretor técnico da instituição em que trabalha (art. 11).
O que o auditor não pode fazer?
Os limites estão no Código de Ética e nos trechos vigentes da resolução. Em resumo:
| O auditor não pode | Fundamento |
|---|---|
| Autorizar, vetar ou modificar procedimentos instituídos pelo médico assistente, salvo, para modificar, em urgência, emergência ou risco iminente de morte, comunicando por escrito | CEM, art. 97 |
| Interferir ou modificar conduta, impor técnica ou materiais distintos, quando a indicação segue diretrizes reconhecidas, evidências e tem cobertura prevista | Res. 2.448/2025, art. 12, I |
| Fazer apreciações na presença do paciente | CEM, art. 94; Res. 2.448/2025, art. 12, II |
| Direcionar pacientes para outros médicos | Res. 2.448/2025, art. 12, III |
| Revelar informações confidenciais obtidas na auditoria | Res. 2.448/2025, art. 12, V |
| Receber remuneração vinculada a glosas | CEM, art. 96 |
| Assinar laudo de auditoria sem ter feito pessoalmente o exame | CEM, art. 92 |
| Auditar o próprio paciente, familiar ou empresa em que atue | CEM, art. 93 |
| Atuar sem isenção ou além de suas atribuições | CEM, art. 98 |
O ponto mais sensível é a mudança de conduta. O auditor pode discordar, pedir justificativa e registrar a divergência. Não pode substituir a decisão do médico que examinou o paciente por outra, nem impor um material diferente do indicado, quando a indicação está dentro das diretrizes e da cobertura. A resolução também atribui ao diretor técnico da operadora o dever de zelar para que não haja remuneração de auditores vinculada a glosas e pela autonomia do auditor.
Se você enfrenta negativas repetidas ou interferência na sua conduta, vale buscar advogados especializados em operadoras de saúde e ANS para avaliar as medidas junto à operadora, à ANS e ao CRM.
Quais são os direitos e deveres do médico assistente?
O médico assistente tem o direito de estabelecer a melhor conduta para o paciente e de ter reconhecida a indicação de procedimento ou terapêutica cientificamente reconhecida, dentro de diretrizes clínicas e protocolos, com previsão de cobertura (art. 13, I). Tem também o direito de ser avisado da necessidade de exame do paciente pelo auditor e de estar presente (art. 13, II).
Em contrapartida, tem o dever de responder com presteza às demandas e questionamentos do auditor, observando os princípios éticos, técnicos e legais (art. 14). Ignorar pedidos de esclarecimento é um erro: além de contrariar a norma, deixa a glosa sem resposta e enfraquece qualquer recurso. A melhor posição é a de quem responde por escrito, com base na literatura e no prontuário, e guarda cópia de tudo.
Há ainda uma proteção voltada ao ambiente hospitalar: é vedado ao diretor técnico do estabelecimento determinar, coagir ou permitir a alteração ou substituição de terapia ou de órteses, próteses e materiais especiais regularmente prescritos pelo médico assistente e já autorizados pela operadora ou pelo SUS (art. 16).
Imagine que...
Imagine que você é cirurgião ortopédico e solicita autorização para uma cirurgia com determinado implante. O auditor da operadora telefona para a secretária e informa que só autoriza se você usar outro material, mais barato, sem explicar o motivo.
Você pede que o questionamento seja enviado por escrito. Quando a mensagem chega, responde com um relatório objetivo: indicação clínica, justificativa técnica do implante escolhido, referências da literatura e a previsão de cobertura. Registra no prontuário a solicitação, a divergência e a sua resposta. O auditor mantém a negativa. Você informa o paciente, que registra reclamação na operadora e na ANS, e comunica o diretor técnico do hospital. Com a documentação organizada, um advogado avalia as medidas cabíveis junto à ANS e uma representação ao CRM pela imposição de material sem fundamentação.
Como agir diante de uma glosa ou de uma divergência?
A resposta eficaz combina técnica e registro:
- Peça tudo por escrito: questionamentos, negativas e motivos da glosa.
- Responda com fundamento: prontuário, diretrizes, literatura e cobertura.
- Registre no prontuário a divergência e a conduta mantida, com data e hora.
- Informe o paciente sobre a negativa, para que ele possa exercer seus direitos junto à operadora.
- Use os canais formais: recurso de glosa previsto no contrato, reclamação à ANS e, havendo infração ética do auditor, o CRM.
O contrato com a operadora deve prever prazos e procedimentos para faturamento, pagamento e contestação de glosas. Se o seu contrato é omisso nesses pontos, vale revisá-lo. Você pode encontrar advogados de direito médico que atuam com contratos médicos no seu estado. Veja também os guias sobre médicos e planos de saúde e contratos médicos.
Erros comuns
O erro mais frequente é aceitar mudanças de conduta combinadas por telefone, sem registro, e depois responder sozinho por um resultado ruim. Outro é deixar de responder aos pedidos do auditor, o que leva à glosa e enfraquece o recurso. Também é comum discutir com o auditor diante do paciente ou da família. Por fim, muitos médicos citam artigos da resolução de 2025 que estão suspensos, o que fragiliza a argumentação.