Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um atendimento que o médico já prestou e faturou para a operadora de plano de saúde. Ela pode ser legítima, como em uma cobrança em duplicidade, mas muitas vezes é feita sem explicação clara. A boa notícia é que existem regras para isso, e uma glosa indevida pode ser contestada.
Por que as glosas acontecem
- Administrativas: erro no preenchimento da guia, código de procedimento incorreto, falta de assinatura, guia vencida ou envio fora do prazo.
- Técnicas: a operadora entende que o procedimento, o material ou a quantidade não se justificavam.
- Contratuais: valor diferente da tabela combinada ou procedimento que, segundo a operadora, não está coberto pelo contrato com o prestador.
As regras que a operadora precisa seguir
- Contrato escrito. A Lei dos Planos de Saúde exige contrato escrito entre a operadora e o prestador, com prazos e procedimentos de faturamento e pagamento e com a lista de procedimentos que dependem de autorização prévia (art. 17-A da Lei nº 9.656/1998). As regras de glosa e de recurso devem estar nesse contrato.
- Glosa explicada. A Resolução CFM nº 2.147/2016 obriga o diretor técnico da operadora a zelar para que, em caso de glosa, seja descrito o que foi glosado e por quê, com a possibilidade de o médico se explicar por escrito.
- Auditoria médica. Pela mesma resolução, a auditoria de procedimentos médicos deve ser feita por médicos.
Se o procedimento foi autorizado previamente pela operadora e realizado como autorizado, a glosa por falta de indicação costuma ser difícil de sustentar.
Passo a passo para recorrer
- Leia o demonstrativo de pagamento e identifique cada item glosado, o valor e o código do motivo.
- Separe as glosas por tipo. Erros administrativos se resolvem com reenvio corrigido. Glosas técnicas pedem justificativa clínica.
- Confira o prazo de recurso no contrato ou no manual do prestador. Ele costuma ser curto.
- Monte o recurso com a guia, a autorização prévia (se houver), o relatório médico com a indicação clínica, a descrição do procedimento, as notas fiscais de materiais e a cláusula do contrato ou da tabela que ampara o valor.
- Envie pelo canal oficial da operadora e guarde o protocolo.
- Acompanhe a resposta. Se a glosa for mantida, peça a fundamentação por escrito.
E se o recurso for negado?
- Negociação direta, de preferência com apoio de um advogado e com o histórico de glosas organizado.
- Negociação coletiva, por meio de sociedades de especialidade, associações médicas ou cooperativas, quando o problema atinge muitos médicos.
- Denúncia à ANS sobre o descumprimento das regras de contratualização.
- Ação de cobrança na Justiça, quando os valores justificam.
Glosas recorrentes também são um sinal para revisar o contrato com a operadora. Veja o guia sobre médicos e operadoras de planos de saúde.
Como reduzir glosas
- Confira códigos, guias e autorizações antes de enviar o faturamento.
- Registre no prontuário a indicação clínica de cada procedimento e material.
- Guarde as autorizações prévias junto com a guia.
- Mantenha uma planilha de glosas por operadora e motivo, para identificar padrões.
- Revise a tabela contratada e os reajustes anuais.